Scuola Normale Superiore di Pisa

Surname/Cognome

Name / Nome

Nationality / Nazionalità

Date and place of birth / Data e luogo di nascita

Sex --- Male Female

Permanent address / Indirizzo nel paese di origine

Temporary address, if different from above / Domicilio attuale, se diverso dal precedente Valid until / Valido fino al

Phone number (including area codes) / Telefono (compresi i prefissi) Mobile phone / Telefono cellulare

E-mail

University / Università

Address / Indirizzo

Contact person / Referente

Phone / Telefono

Fax

E-mail

Current position in your home institution / Posizione attuale --- Bachelor Master Ph.D. Post-doc / Researcher

Academic year / anno accademico

1st semester / I semestre
2nd semester / II semestre
Full year / intero anno
Other / altro

From / da To / a

Please, explain the scientific reasons of your visit / Indicare le motivazioni scientifiche alla base della richiesta (max 1500 characters)

If necessary, you can attach a separate sheet / Se necessario, allegare un documento separato

Please, indicate a Tutor/Supervisor/Collaborator from the Teaching Staff of SNS (His/her positive advise will be required to support your application) / Tutor/Supervisore/Collega scelto fra i docenti della SNS (il suo parere favorevole sarà richiesto per l’ammissione)

If my application will be successful, I wish to apply also for a room in the SNS’ students residences at the monthly cost of € 350,00. I have been informed that I will obtain it ONLY if available
In caso di accoglimento della mia richiesta, sono interessato ad ottenere un alloggio nei collegi della SNS al prezzo mensile di € 350,00 e sono consapevole del fatto che esso potrà essermi assegnato SOLO in caso di disponibilità

Yes / Si
No

Application had to be submitted AT LEAST 2 MONTHS BEFORE the beginning of the visit.